Regulamin serwisu

Regulamin rezerwacji i świadczenia usług psychologicznych online

obowiązujący w serwisie szymon-konieczny.pl

§ 1. Postanowienia ogólne i dane Usługodawcy

  1. Niniejszy regulamin określa zasady rezerwacji, opłacania i realizacji usług psychologicznych online za pośrednictwem serwisu internetowego szymon-konieczny.pl, zwanego dalej „Serwisem”.
  2. Usługodawcą i stroną umowy dotyczącej Usługi zarezerwowanej i opłaconej na zasadach określonych w Regulaminie jest Szymon Konieczny, magister psychologii, prowadzący działalność nierejestrowaną na podstawie art. 5 ustawy – Prawo przedsiębiorców, zwany dalej „Psychologiem” lub „Usługodawcą”.
  3. Dane Usługodawcy:
    • adres zamieszkania i wykonywania działalności: ul. Szydłowska 22,  60-651,  Poznań, Polska;
    • adres korespondencyjny i adres do składania reklamacji: jak wyżej;
    • adres e-mail: szymonkoniecznypsycholog@gmail.com;
    • numer telefonu: +48505440109;
    • adres Serwisu: https://zuzannafoltyn.pl.
  4. Regulamin jest udostępniany nieodpłatnie w Serwisie w sposób umożliwiający jego pobranie, zapisanie i odtworzenie. Klient powinien zapoznać się z Regulaminem przed dokonaniem rezerwacji.
  5. Regulamin obejmuje wszystkie Usługi wymienione w § 3, jeżeli zostały zarezerwowane za pośrednictwem Bookero i opłacone za pośrednictwem HotPay albo – po indywidualnym uzgodnieniu – przelewem bankowym bezpośrednio na rachunek Usługodawcy.
  6. Po rozpoczęciu stałej współpracy dalsze spotkania mogą być rozliczane przelewem na rachunek wskazanego Klientowi inkubatora przedsiębiorczości lub innego podmiotu obsługującego tę współpracę. Takie płatności nie są realizowane za pośrednictwem HotPay. Jeżeli podmiot ten staje się stroną umowy z Klientem, jego dane oraz właściwe warunki świadczenia i rozliczania usług są przekazywane Klientowi odrębnie przed zawarciem umowy lub dokonaniem płatności.

§ 2. Klient

  1. Z Usług może skorzystać wyłącznie osoba pełnoletnia posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych, zwana dalej „Klientem”.
  2. Usługa może być świadczona Klientowi przebywającemu w Polsce albo za granicą, o ile jej przeprowadzenie jest zgodne z bezwzględnie obowiązującymi przepisami mającymi zastosowanie do stron oraz możliwe pod względem technicznym.
  3. Jeżeli Klient przebywa poza Polską, w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia powinien kontaktować się z lokalnym numerem alarmowym albo najbliższą właściwą placówką pomocową.
  4. Postanowienia dotyczące konsumenta stosuje się także do osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą w zakresie, w jakim obowiązujące przepisy przyznają jej prawa konsumenta.

§ 3. Rodzaj, zakres i charakter usługi

  1. Przedmiotem umowy jest wybrana przez Klienta, jednorazowa usługa psychologiczna online, zwana dalej „Usługą”, realizowana za pośrednictwem Google Meet w zarezerwowanym terminie. Jednorazowa realizacja Usługi jest dalej nazywana również „Spotkaniem”.
  2. Usługodawca oferuje następujące Usługi:
    1. Pierwsza konsultacja (50 minut) – spotkanie wstępne dla osób, które chcą sprawdzić, jak wygląda sesja z psychologiem online; pomaga uporządkować sytuację, nazwać najważniejsze trudności i ustalić możliwy kierunek dalszej pracy.
    2. Konsultacje psychologiczne (50 minut) – Wsparcie w aktualnych, trudnych sytuacjach, mogące obejmować rozpoznanie problemu, psychoedukację, wskazówki do samopomocy oraz rekomendacje dalszych kroków.
    3. Rozszerzona konsultacja (90 minut) – dłuższe spotkanie przeznaczone w szczególności dla osób potrzebujących więcej czasu na rozmowę, omówienie złożonego tematu, uporządkowanie historii albo stworzenie planu dalszej pracy.
    4. Terapia indywidualna (50 minut) – praca psychologiczna nad problemem utrzymującym się dłużej lub powracającym w różnych obszarach życia, obejmująca poszukiwanie źródeł trudności, lepsze rozumienie własnych reakcji i schematów oraz budowanie strategii radzenia sobie.
  3. Szczegółowy opis aktualnie dostępnych Usług jest przedstawiony w Serwisie przed dokonaniem rezerwacji.
  4. Rezerwacja pojedynczej Usługi nie stanowi zobowiązania żadnej ze stron do rozpoczęcia ani kontynuowania stałej współpracy.
  5. Usługi nie są świadczeniami psychiatrycznymi, pomocą ratunkową ani interwencją kryzysową. W przypadku bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia należy skontaktować się z numerem alarmowym 112, numerem 999, najbliższą izbą przyjęć lub inną właściwą placówką; poza Polską – z odpowiednimi lokalnymi służbami.
  6. Ze względu na charakter pomocy psychologicznej Usługodawca nie gwarantuje osiągnięcia określonego rezultatu. Brak gwarancji rezultatu nie wyłącza odpowiedzialności Usługodawcy za wykonanie Usługi zgodnie z umową i obowiązującym prawem.
  7. Psychologa obowiązuje zasada poufności, zgodnie z przepisami prawa oraz zasadami etyki zawodowej, w tym Kodeksem Etycznym Psychologa Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Wyjątki od poufności mogą mieć miejsce wyłącznie w przypadkach przewidzianych prawem albo gdy podjęcie odpowiednich działań jest niezbędne dla ochrony życia lub zdrowia Klienta bądź innych osób.
  8. Psycholog może odmówić podjęcia współpracy albo przerwać Spotkanie, jeżeli Klient poważnie narusza postanowienia Regulaminu, dobra osobiste Psychologa, kieruje wobec niego groźby lub zachowuje się w sposób obraźliwy albo uniemożliwiający wykonanie Usługi. Jeżeli odmowa nastąpi przed rozpoczęciem Usługi z przyczyny niezawinionej przez Klienta, Klient otrzyma pełny zwrot ceny.

§ 4. Wymagania techniczne i zasady korzystania z usług elektronicznych

  1. Do dokonania rezerwacji i udziału w Spotkaniu potrzebne są:
    • urządzenie z dostępem do Internetu;
    • aktualna przeglądarka internetowa obsługująca Bookero, HotPay i Google Meet;
    • aktywny adres e-mail;
    • głośnik lub słuchawki oraz mikrofon, a jeżeli strony nie ustalą inaczej – również kamera;
    • łącze internetowe pozwalające na stabilne połączenie audio-wideo.
  2. Posiadanie konta Google nie jest wymagane, jeżeli Google Meet umożliwia dołączenie do spotkania za pomocą otrzymanego linku.
  3. Klient powinien przed Spotkaniem sprawdzić działanie urządzenia, połączenia internetowego, mikrofonu, głośnika lub słuchawek i kamery oraz zapewnić warunki pozwalające na swobodną rozmowę.
  4. Klient nie powinien udostępniać otrzymanego linku do spotkania osobom trzecim.
  5. Klient nie może przekazywać za pośrednictwem formularzy Serwisu treści bezprawnych, naruszających prawa osób trzecich, zawierających złośliwe oprogramowanie ani podejmować działań zakłócających działanie Serwisu, Bookero, HotPay lub Google Meet.
  6. Korzystanie z usług elektronicznych wiąże się z typowymi zagrożeniami internetowymi, w szczególności możliwością przejęcia danych dostępowych, działania złośliwego oprogramowania lub przerw w dostępie do sieci. Klient powinien stosować aktualne oprogramowanie i odpowiednie zabezpieczenia urządzenia.

§ 5. Rezerwacja i zawarcie umowy

  1. Rezerwacja wybranej Usługi odbywa się za pośrednictwem systemu Bookero dostępnego w Serwisie.
  2. W celu dokonania rezerwacji Klient:
    1. wybiera jedną z Usług wymienionych w § 3 ust. 2;
    2. wybiera dostępny dzień i godzinę spotkania;
    3. podaje imię, nazwisko, numer telefonu i adres e-mail;
    4. zapoznaje się z Regulaminem oraz akceptuje go poprzez zaznaczenie odpowiedniego pola;
    5. przechodzi do płatności i dokonuje zapłaty.
  3. Za pośrednictwem systemu Bookero nie można zarezerwować terminu przypadającego wcześniej niż 24 godziny od chwili dokonywania rezerwacji.
  4. Umowa zostaje zawarta, a termin potwierdzony:
  • przy płatności przez HotPay – z chwilą otrzymania przez system informacji o prawidłowo dokonanej płatności;
  • przy indywidualnie uzgodnionym przelewie bankowym – z chwilą uznania rachunku Usługodawcy albo wyraźnego zaakceptowania przez Usługodawcę przesłanego potwierdzenia przelewu.
  1. Samo wypełnienie formularza bez skutecznego dokonania lub potwierdzenia płatności nie gwarantuje rezerwacji terminu.
  2. Jeżeli płatność nie zostanie dokonana w ciągu 24 godzin od złożenia rezerwacji, rezerwacja może zostać anulowana, a termin ponownie udostępniony w kalendarzu.
  3. Po potwierdzeniu płatności Klient otrzymuje na podany adres e-mail potwierdzenie rezerwacji, informacje dotyczące przygotowania do Spotkania oraz link do Google Meet. Potwierdzenie powinno również obejmować treść Regulaminu na trwałym nośniku, w szczególności w treści wiadomości albo w załączonym pliku PDF.
  4. Umowa jest zawierana na czas oznaczony i wygasa z chwilą pełnego wykonania zarezerwowanej Usługi, skutecznego odstąpienia od umowy albo jej rozwiązania zgodnie z Regulaminem.

§ 6. Cena, płatności i dokument sprzedaży

  1. Ceny Usług wynoszą:

Usługa

Czas trwania

Cena w PLN

Cena w EUR

Pierwsza konsultacja

50 minut

120 zł

30 euro

Konsultacje psychologiczne

50 minut

220 zł

55 euro

Rozszerzona konsultacja

90 minut

350 zł

85 euro

Terapia indywidualna

50 minut

220 zł

55 euro

2. Cena wybranej Usługi jest ceną całkowitą. Usługi korzystają ze zwolnienia z podatku VAT właściwego dla świadczonej pomocy psychologicznej. Do ceny nie są doliczane koszty dostawy ani inne obowiązkowe opłaty pobierane przez Usługodawcę.

3. Klient może dokonać płatności:

  • za pośrednictwem HotPay, przy użyciu metod aktualnie widocznych w panelu płatności, w szczególności BLIK, szybkiego przelewu internetowego, karty płatniczej, Google Pay lub Apple Pay;
  • przelewem bankowym, jeżeli taki sposób płatności został wcześniej indywidualnie uzgodniony z Usługodawcą 

4. Rozliczenia transakcji e-przelewem przeprowadzane są za pośrednictwem HotPay. Korzystanie z poszczególnych metod płatności podlega również regulaminom odpowiedniego operatora płatności, banku albo wydawcy instrumentu płatniczego.

5.Usługodawca nie odpowiada za dodatkowe opłaty naliczane niezależnie od niego przez bank lub wydawcę instrumentu płatniczego, w szczególności za przewalutowanie, pod warunkiem że nie stanowią one opłat pobieranych przez Usługodawcę.

6. Cena i waluta właściwe dla wybranej Usługi są przedstawiane Klientowi przed dokonaniem płatności. W przypadku rozbieżności wynikającej z oczywistego błędu w Serwisie Usługodawca informuje o tym Klienta przed zawarciem umowy; zmiana ceny po zawarciu umowy wymaga wyraźnej zgody Klienta.

7.Na żądanie Klienta zgłoszone w terminie przewidzianym prawem Usługodawca wystawia fakturę lub inny wymagany dokument sprzedaży. Klient powinien przekazać dane niezbędne do jego wystawienia.

§ 7. Punktualność i problemy techniczne

  1. Klient powinien dołączyć do Spotkania punktualnie. W razie spóźnienia Klienta Spotkanie kończy się o pierwotnie ustalonej godzinie i zostaje skrócone o czas spóźnienia.
  2. Psycholog oczekuje na Klienta przez 15 minut od umówionej godziny. Jeżeli w tym czasie Klient nie dołączy do Spotkania ani nie skontaktuje się z Psychologiem, Usługę uznaje się za nieodbytą z przyczyn leżących po stronie Klienta, z konsekwencjami określonymi w § 8 ust. 4.
  3. Problemy techniczne leżące wyłącznie po stronie Klienta nie powodują przedłużenia Spotkania ani obowiązku zwrotu ceny. Jeżeli połączenie zostanie przywrócone, Spotkanie może być kontynuowane do pierwotnie ustalonej godziny.
  4. Jeżeli wykonanie Usługi jest niemożliwe z przyczyn leżących po stronie Psychologa albo z powodu ogólnej awarii Google Meet, Klient może wybrać bezpłatne ustalenie nowego terminu albo pełny zwrot ceny.
  5. Jeżeli Psycholog spóźni się ponad 15 minut, Klient może wybrać przeprowadzenie Spotkania, ustalenie nowego terminu albo pełny zwrot ceny. W przypadku przeprowadzenia Spotkania Psycholog, w miarę dostępności czasowej, zapewnia pełny czas właściwy dla wybranej Usługi albo uzgadnia z Klientem inne odpowiednie rozwiązanie.

§ 8. Anulowanie rezerwacji i zmiana terminu

  1. Zasady określone w niniejszym paragrafie dotyczą umownego anulowania rezerwacji i pozostają bez uszczerbku dla ustawowego prawa konsumenta do odstąpienia od umowy, opisanego w § 9.
  2. Klient może anulować rezerwację nie później niż 24 godziny przed godziną rozpoczęcia Spotkania:
    • przez użycie przycisku „Anuluj rezerwację” znajdującego się w wiadomości e-mail z potwierdzeniem rezerwacji albo
    • kontaktując się z Usługodawcą telefonicznie lub pocztą elektroniczną.
  3. W przypadku anulowania zgodnie z ust. 2 Klient może wybrać pełny zwrot ceny albo bezpłatną zmianę terminu. Liczba zmian terminu dokonywanych z zachowaniem co najmniej 24-godzinnego wyprzedzenia nie jest ograniczona.
  4. W przypadku anulowania później niż 24 godziny przed Spotkaniem, nieobecności Klienta albo braku kontaktu przez pierwsze 15 minut Spotkania cena co do zasady nie podlega zwrotowi. Postanowienie to nie ogranicza bezwzględnie obowiązujących praw Klienta, w szczególności ustawowego prawa konsumenta do odstąpienia od umowy.
  5. W wyjątkowej sytuacji losowej, w szczególności nagłej hospitalizacji Klienta, Usługodawca może według własnej oceny zgodzić się na zwrot ceny albo bezpłatną zmianę terminu mimo niezachowania terminu określonego w ust. 2. Może poprosić Klienta o odpowiednie uprawdopodobnienie takiej sytuacji. Postanowienie to nie ogranicza uprawnień przysługujących Klientowi na podstawie prawa.
  6. Jeżeli Spotkanie odwoła Psycholog, Klient może wybrać pełny zwrot ceny albo bezpłatne ustalenie nowego terminu. W przypadku wyboru zwrotu Psycholog zleca go niezwłocznie, nie później niż w ciągu 24 godzin od poinformowania Klienta o odwołaniu. Termin zaksięgowania środków może zależeć od banku lub operatora płatności.
  7. Zwrot wynikający z anulowania przez Klienta zgodnie z ust. 2 jest dokonywany niezwłocznie, nie później niż w ciągu 14 dni, przy użyciu takiego samego sposobu płatności, jakiego użył Klient, chyba że Klient wyraźnie zgodzi się na inny bezpłatny dla niego sposób zwrotu.

§ 9. Ustawowe prawo odstąpienia od umowy

  1. Klient będący konsumentem może odstąpić od umowy zawartej na odległość bez podawania przyczyny w terminie 14 dni od dnia jej zawarcia, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych prawem.
  2. W celu wykonania prawa odstąpienia Klient powinien przed upływem terminu przesłać Usługodawcy jednoznaczne oświadczenie:
    • pocztą elektroniczną na adres szymonkoniecznypsycholog@gmail.com albo
    • listownie na adres Szydłowska 22,  60-651,  Poznań, Polska.
  3. Klient może skorzystać ze wzoru formularza stanowiącego załącznik do Regulaminu, ale nie jest to obowiązkowe. Jeżeli funkcja anulowania w Bookero jest jeszcze aktywna, Klient może użyć jej dodatkowo; możliwość ustawowego odstąpienia nie jest jednak ograniczona wyłącznie do tego narzędzia.
  4. Dokonując rezerwacji i opłacając termin Spotkania przypadający przed upływem 14 dni od zawarcia umowy, Klient wyraźnie żąda wykonania wybranej Usługi w tym terminie, również wtedy, gdy termin ten przypada przed zakończeniem okresu na odstąpienie od umowy. Akceptując Regulamin, Klient przyjmuje do wiadomości, że po pełnym wykonaniu Usługi przez Usługodawcę utraci prawo odstąpienia od umowy.
  5. Do chwili pełnego wykonania Usługi Klient może skorzystać z prawa odstąpienia na zasadach wynikających z obowiązujących przepisów. Jeżeli skuteczne odstąpienie nastąpi przed rozpoczęciem Spotkania, Usługodawca zwraca Klientowi pełną należną kwotę.
  6. Jeżeli na żądanie Klienta wykonywanie Usługi rozpoczęło się przed upływem terminu odstąpienia, a Klient odstąpił od umowy przed jej pełnym wykonaniem, Klient jest zobowiązany zapłacić za część Usługi wykonaną do chwili odstąpienia, proporcjonalnie do uzgodnionej ceny.
  7. Po pełnym wykonaniu Usługi prawo odstąpienia wygasa w okolicznościach opisanych w ust. 4, z uwzględnieniem bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa. Jeżeli wymagane prawem przesłanki utraty prawa odstąpienia nie zostały spełnione, Klient zachowuje uprawnienia przyznane mu przez te przepisy.
  8. W przypadku skutecznego odstąpienia Usługodawca zwraca należne płatności niezwłocznie, nie później niż w ciągu 14 dni od otrzymania oświadczenia, przy użyciu takiego samego sposobu płatności, jakiego użył Klient, chyba że Klient wyraźnie zgodzi się na inny sposób niewiążący się dla niego z kosztami.

§ 10. Reklamacje i odpowiedzialność

  1. Klient może złożyć reklamację dotyczącą w szczególności procesu rezerwacji, płatności, niedostarczenia linku, braku realizacji Usługi, nieprawidłowego czasu jej trwania lub zwrotu płatności.
  2. Reklamację można złożyć:
    • pocztą elektroniczną na adres szymonkoniecznypsycholog@gmail.com albo
    • listownie na adres Sokoła 33/3, Poznań, 60-644, Polska.
  3. Wskazanie w reklamacji imienia i nazwiska Klienta, adresu e-mail użytego podczas rezerwacji, rodzaju i terminu Usługi, opisu problemu oraz oczekiwanego sposobu rozwiązania ułatwi jej rozpatrzenie. Brak tych informacji nie pozbawia Klienta praw wynikających z obowiązujących przepisów.
  4. Usługodawca odpowiada na reklamację w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania, przesyłając odpowiedź na papierze lub innym trwałym nośniku. Brak odpowiedzi w tym terminie wywołuje skutki określone w obowiązujących przepisach.
  5. Reklamację dotyczącą technicznej realizacji płatności Klient może zgłosić również operatorowi HotPay zgodnie z zasadami tego operatora. Nie wyłącza to prawa do zgłoszenia reklamacji Usługodawcy.
  6. Usługodawca nie udziela dobrowolnej gwarancji rezultatu Usługi. Ponieważ przedmiotem umowy nie jest sprzedaż towaru, przepisy o rękojmi lub niezgodności towaru z umową nie mają zastosowania. Usługodawca ponosi natomiast przewidzianą prawem odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie Usługi.
  7. Po wyczerpaniu postępowania reklamacyjnego konsument może skorzystać z pozasądowych sposobów rozpatrywania sporów i dochodzenia roszczeń, w tym zwrócić się do właściwego rzecznika konsumentów lub podmiotu uprawnionego do prowadzenia postępowania pozasądowego. Informacje o dostępnych procedurach znajdują się na stronie Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: https://polubowne.uokik.gov.pl.
  8. Skorzystanie z pozasądowej metody rozwiązania sporu jest dobrowolne. Usługodawca podejmuje decyzję o zgodzie na udział w konkretnym postępowaniu po otrzymaniu odpowiedniego wniosku, chyba że obowiązek udziału wynika z przepisów prawa.
  9. Powyższe postanowienia nie ograniczają prawa Klienta do dochodzenia roszczeń przed właściwym sądem.

§ 11. Dane osobowe i pliki cookies

  1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w związku z rezerwacją, opłaceniem i realizacją Usługi jest Szymon Konieczny, z którym można skontaktować się pod adresem szymonkoniecznypsycholog@gmail.com lub korespondencyjnie pod adresem wskazanym w § 1 ust. 3.
  2. Dane podane przez Klienta są przetwarzane w szczególności w celu podjęcia działań na żądanie Klienta, zawarcia i wykonania umowy, obsługi płatności, komunikacji, rozpatrywania reklamacji, wykonania obowiązków prawnych oraz ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
  3. Podanie danych wymaganych w formularzu rezerwacji jest dobrowolne, lecz konieczne do dokonania rezerwacji i realizacji Usługi.
  4. W obsłudze Serwisu, rezerwacji, płatności i realizacji Usług Usługodawca korzysta z usług dostawców wspierających przetwarzanie danych, w szczególności SeoHost, Bookero, HotPay oraz usług Google, takich jak Gmail, Google Calendar, Google Meet i Google Analytics – w zakresie wynikającym z używania tych narzędzi.
  5. Serwis korzysta z plików cookies oraz narzędzi analitycznych. Szczegółowe informacje o podstawach, okresach i zasadach przetwarzania danych, odbiorcach danych, transferach poza Europejski Obszar Gospodarczy, prawach osób, których dane dotyczą, oraz plikach cookies znajdują się w aktualnej Polityce prywatności i cookies, dostępnej w Serwisie.
  6. Akceptacja Regulaminu nie oznacza zgody na marketing. Jeżeli Usługodawca będzie prowadził działania marketingowe wymagające zgody, uzyska ją odrębnie.

§ 12. Postanowienia końcowe

  1. Do umów objętych Regulaminem stosuje się prawo polskie. Wybór prawa polskiego nie pozbawia konsumenta ochrony przyznanej mu przez bezwzględnie obowiązujące przepisy państwa jego zwykłego pobytu, jeżeli przepisy te znajdują zastosowanie.
  2. W sprawach nieuregulowanych Regulaminem stosuje się obowiązujące przepisy, w szczególności Kodeks cywilny, ustawę o prawach konsumenta oraz ustawę o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
  3. Jeżeli którekolwiek postanowienie Regulaminu okaże się nieważne lub bezskuteczne, nie narusza to ważności pozostałych postanowień.
  4. Usługodawca może zmienić Regulamin z ważnych przyczyn, takich jak zmiana prawa, zmiana sposobu płatności, systemu rezerwacji lub zasad świadczenia usługi. Do konkretnej rezerwacji stosuje się wersję zaakceptowaną przez Klienta przy jej dokonywaniu, a późniejsze zmiany nie wpływają na prawa wynikające z wcześniej zawartej umowy.
  5. Regulamin obowiązuje od dnia jego opublikowania w Serwisie.

Załącznik – wzór formularza odstąpienia od umowy

Formularz należy wypełnić i wysłać tylko w przypadku zamiaru odstąpienia od umowy. Skorzystanie z tego wzoru nie jest obowiązkowe.

Adresat:
Szymon Konieczny
ul. Szydłowska 22,  60-651,  Poznań, Polska
szymonkoniecznypsycholog@gmail.com

Ja, niżej podpisany/a, informuję o odstąpieniu od umowy o świadczenie wybranej usługi psychologicznej online.

  • data zawarcia umowy/rezerwacji: ………………………………….
  • rodzaj wybranej usługi: ………………………………….
  • zarezerwowany termin spotkania: ………………………………….
  • imię i nazwisko konsumenta: ………………………………….
  • adres konsumenta: ………………………………….
  • adres e-mail użyty przy rezerwacji: ………………………………….
  • numer płatności lub rezerwacji, jeżeli został nadany: ………………………………….

Data: ………………………………….

Podpis konsumenta: ………………………………….
(tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)